Bestellung des Internationalen Notfallausweises für Epilepsie

An das
Projekt IENA
IfA Köln e.V.
Postfach 10 18 53

D-50458 Köln

Bei handgeschriebenen Bestellungen, bitte deutlich in Druckbuchstaben schreiben, danke!

Und so gehts:
1. Füllen Sie alle Felder (Name, Postanschrift) aus.
2. Drucken Sie das Bestellformular aus (am Ende der Seite in dem lila Bereich den zweiten Kreis von rechts auswählen).
3. Schicken Sie das ausgefüllte Formular und einen an Sie adressierten frankierten Freiumschlag an uns.

 

Name:  
Straße:  
Plz:  
Ort:  
Telefon:  
E-mail:  

Ihre Anschrift:

Hiermit bitte ich um kostenlose Zusendung des Internationalen Notfallausweises.

Anzahl: (Mehrfachbestellungen bleiben Institutionen, gegen Rechnungsstellung: 1,- € pro Ausweis, vorbehalten)

Wichtig:
Einen mit 0,70 € (ab 01.07. 0,80 €) frankierten Rückumschlag habe ich beigefügt.

 

Datum Unterschrift
  O  Bitte nehmen Sie mich in Ihren Adressenverteiler auf und schicken Sie mir automatisch Informationen für Epilepsiebetroffene.
  O  Ich würde gerne an einer Informationsveranstaltung über Epilepsie kostenlos teilnehmen. Bitte informieren Sie mich darüber, wann und wo eine solche Veranstaltung geplant ist.