Bestellung des Internationalen Notfallausweises für Epilepsie

An das
Projekt IENA
IfA Köln e.V.
Postfach 10 18 53

D-50458 Köln

 

Und so gehts:
1. Füllen Sie alle Felder (Name, Postanschrift) aus
2. Drucken Sie das Bestellformular aus
3. Schicken Sie das ausgefüllte Formular und einen an Sie adressierten frankierten Freiumschlag an uns

 

Name:  
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Plz:  
Ort:  
Telefon:  
E-mail:  

Ihre Anschrift:

Hiermit bitte ich um kostenlose Zusendung des Internationalen Notfallausweises.

Anzahl: (Mehrfachbestellungen bleiben Institutionen, gegen Rechnungsstellung: 1,- € pro Ausweis, vorbehalten)

Wichtig:
Einen mit 0,70 € frankierten Rückumschlag habe ich beigefügt

 

Datum Unterschrift
  O  Bitte nehmen Sie mich in Ihren Adressenverteiler auf und schicken Sie mir automatisch Informationen für Epilepsiebetroffene.
  O  Ich würde gerne an einer Informationsveranstaltung über Epilepsie kostenlos teilnehmen. Bitte informieren Sie mich darüber, wann und wo eine solche Veranstaltung geplant ist.